PROTOCOLO Y DECLARACIÓN RESPONSABLE
Don/Doña con DNI actuando en nombre propio como padre/madre/tutor-a del interesado/a (menor de edad) con DNI
Pertenencia a grupos vulnerables o con necesidades especiales de adaptación: SiNo
Si es que sí, especifique:
Entidad que desarrolla la actividad: CDE LAS MINAS Actividad propuesta: FÚTBOL SALA 2020/21
Madrid, a
Email*
Declaro bajo mi responsabilidad que solicito que la persona cuyos datos figuran en el encabezamiento (persona interesada) participe en las actividades de la organización expuesta, para lo cual he leído con detalle la información proporcionada por la propia organización y acepto las condiciones de participación, expreso mi compromiso con las medidas personales de higiene y prevención obligatorias y asumo la responsabilidad frente a la posibilidad de contagio por COVID-19. (Márquese en lo que proceda).
Declaro que la persona interesada cumple los requisitos de admisión establecidos en el documento de aceptación de condiciones de participación, obligación de información y consentimiento informado, no siendo grupo de riesgo.
1º Declaración responsable de no formar parte de grupos de riesgo ni convivir con grupo de riesgo:
Declaro en el caso de que la persona participante sea vulnerable o conviva con una persona vulnerable, el padre/madre/tutor/a asume toda la responsabilidad que ello conlleva.
Me comprometo a comprobar diariamente el estado de salud de mi hijo/a, tutelado/a y, en su caso, a comunicar la causa de ausencia del o la interesado/a (a través de móvil u otro medio).
2º DECLARO que: Ante la situación de pandemia y para garantizar la salud de los participantes, el abajo firmante asegura que su salud durante los 14 días previos al inicio de las actividades deportivas ha sido NORMAL y no ha presentando sintomatología compatible con COVID; además no ha estado en contacto con nadie diagnosticado de COVID. Informará a los responsables del Club o Estamento Federativo correspondiente y no acudirá a la actividad, si durante el periodo de desarrollo de la actividad deportiva, se produjeran en él, o en las personas que conviven con él alguna sintomatología compatible con COVID. Confirma su compromiso de controlarse la temperatura antes de acudir a la actividad deportiva y que en caso de que esta fuera igual o superior a 37,5°C, no acudirá al desarrollo de las actividades, informando de ello a los responsables del club o Estamento Federativo correspondiente.
Conoce los riesgos derivados de la pandemia de COVID, y asume toda la responsabilidad ante la posibilidad de contagio. Conoce también el hecho de que en la Comunidad de Madrid en la realización de la actividad deportiva de contacto es obligatorio el uso de mascarillas. De igual modo es consciente que tanto en instalaciones deportivas de exterior, como en centros deportivos e instalaciones deportivas de interior, pueden ser exigibles otros equipos ó productos de protección individual, por lo que él mismo deberá disponer de lo necesario durante el periodo de la actividad y/o permanencia en la instalación deportiva.
Afirma ser consciente y aceptar la posibilidad de anulación, cese o modificación de la actividad deportiva, en caso de producirse, por incidencias relacionadas con el contagio del virus.
Es consciente de que el mantenimiento de la distancia de seguridad depende del comportamiento individual de los deportistas.
3º Aceptación del documento de medidas personales de higiene y prevención obligatorias frente al COVID-19
He leído y acepto los He leído y acepto los compromisos contenidos en el documento de información para familias sobre medidas personales de higiene y prevención obligatorias
4º Declaración de haber leído y aceptado los documentos proporcionados por la organización sobre la adaptación de la actividad al COVID-19.
Declaro que he recibido y leído el Plan de adecuación de la actividad al COVID-19 de la entidad responsable de la actividad y que por tanto tengo conocimiento pleno y estoy de acuerdo con las medidas y procedimientos que propone.
Declaro que he recibido y leído el protocolo de actuación en casos de emergencia o riesgo de contagio de la entidad responsable de la actividad
5º Declaración de haber leído y aceptado los PROTOCOLO DE LA FMFS proporcionado por la organización.
Declaro que he recibido y leído el Protocolo de la Federación Madrileña de Fútbol Sala y que por tanto tengo conocimiento pleno y estoy de acuerdo con las medidas y procedimientos que propone.
6º Consentimiento informado sobre COVID-19.
Declaro que, tras haber recibido y leído atentamente la información contenida en los documentos anteriores, soy consciente de los riesgos que implica, para la persona participante y para las personas que conviven con ella, su participación en la actividad de fútbol sala en el contexto de la crisis sanitaria provocada por el COVID-19, que asumo bajo mi propia responsabilidad.
*Campos obligatorios
*Al enviar este formulario, ACEPTACIÓN DE CONDICIONES DE PARTICIPACIÓN, OBLIGACIÓN DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO, PARA PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE FÚTBOL SALA organizado por el CDE Las Minas.
